京×调仲字[2×××]第×××号
 
申  请  人：×××（姓名），×（性别），×年×月×日出生，××××××（工作单位及职务），住本市×××区×××街×××号。
 
委托代理人：×××（姓名），×（性别），×岁（年龄），××××××（工作单位及职务或家庭住址）。/如果是律师代理，则仅写：×××（姓名），×××律师事务所律师。
 
申  请  人：××××××（单位），住所地：×××××××××××××××。
 
法定代表人/或负责人： ×××（姓名），×××（职务）。
 
委托代理人：×××（姓名），×（性别），×岁（年龄），××××××（工作单位及职务或家庭住址）。/或×××（姓名），×××律师事务所律师。
 
申请人×××（姓名）与申请人×××（名称全称）共同提出的劳动（人事）仲裁审查确认申请，本委受理后，依法由仲裁员×××（姓名）独任处理。
 
经××××调解组织主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
 
一、××××；
 
二、××××。
 
上述协议不违背有关法律、行政法规的强制性规定，本委经审查后予以确认。
 
本调解书自送达之日起具有法律效力。
 
 
 
 
仲  裁  员　×××
 
 
二○   年   月   日
 
此处盖此件与原本核对无异         （仲裁委员会章）
 
 
                               书  记  员　×××